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  十八反之議 2018-08-03
 
近日有醫師涉及在臨床上運用「十八反」而被中醫藥管理委員會判為專業失德的個案,引來業界的關注,本中心現就此提出意見。
 
「十八反」一說歷代眾說紛紜,各家有各家有不同的見解。根據現代中藥學的藥物配伍原則,「相反」即兩種藥物配伍,能產生或增加藥物的毒性或副作用,故此「十八反」一般被認為是配伍禁忌。雖然古今不少文獻都有「反藥」同用導致中毒的記載或報導,但同時有很多古方運用「反藥」配伍的先例,例如《金匱要略》的甘遂半夏湯中有甘遂和甘草的配伍,赤丸中有烏頭和半夏的配伍;有人認為附子是烏頭的子根,烏頭反半夏、瓜蔞,所以附子也反半夏、瓜蔞(其實烏頭和附子雖然同源,但在功效上有分別,不應混為一談),但《金匱》中也有運用附子配半夏的方劑,如附子粳米湯,也有附子配瓜蔞根的方劑,如瓜蔞瞿麥丸。在張仲景之後,歷代都有不少醫家運用「反藥」組方,直至現代,亦有不少運用「反藥」治療疑難雜症的案例。根據這些文獻,一方面可以說明「十八反」有可能是不安全的,但另一方面,也說明了「十八反」有其治療的作用。
 
因此可以肯定地說,「十八反」不是絕對的禁忌,而是一種提醒,極其量,是一種告誡。李時珍在《本草綱目》中也說:「相惡、相反同用者,霸道也,有經有權,在用者識悟爾。」可見「十八反」是可用的,只是醫者在運用時須多加留心。
 
本來中醫就有「凡物皆毒」、「毒藥不分」的觀念,藥即是毒,毒即是藥,毒就是偏性較大的藥,治病就是以偏治偏,大偏者更需要治以大毒。「十八反」的配伍雖有可能產生或增加藥物的毒性,但只要掌握得宜,就是醫者的最佳武器。
 
如把「十八反」定性為絕對的禁忌,不但不合乎中醫藥的理論,更會對臨床醫師造成束縛,剝奪患者接受有效治療的機會,最終窒礙中醫藥的發展。因此「十八反」不應該被禁止,反而是應該加強教育和相關培訓,讓臨床醫師對「十八反」在理論上有更深入的認識,並且在運用上有更純熟的掌握。其實不只「十八反」、「十九畏」、「細辛不過錢」等,還有生半夏、生附子等中藥運用的問題,都面臨同樣的處境。醫療作業本來是有一定「風險」的,業界所應該做的是管理好這些風險,而不是削足適履,把這些一切具「風險」的治療都禁止。
 
至於如何管理風險,在尊重專業自主的前題下,我們認為管委會應展開毒性中藥風險專案小組,小組工作內容包括:
1. 搜集歷代中醫文獻當中,自古有之,並廣泛流傳之毒性藥物及相反配伍的應用例子,並列出文獻當中的理法依據以及使用劑量,配伍規律及使用時機。
2. 搜集歷代中醫文獻當中,因醫者誤治而出現的中毒個案,以中醫醫案為鑒誡,分析當中用藥處方不恰當之處,以便於聆訊時,審視醫者是否有嚴重違反中醫理法,而不是直接由驗血報告及病人反應直接入罪。
3. 物色當代相關流派代表人物,當有醫者懷疑不恰當使用毒性中藥或相反配伍,並宣稱自己屬於某流派時,應邀請當代相關流派代表人物作為專家證人,並由專家證人評價醫者是否不恰當使用藥物,而絕非單純考慮藥典「常用量」,或是由不熟識某流派用藥規律之人士,以個人經驗作判斷。
4. 病人出現懷疑中毒反應原因很多,病人曾服用毒性中藥或相反配伍,不代表不良反應必然源於這些藥物,小組應研究不同可能出現類似中毒反應情況,為每一個聆訊提供專業而客觀的意見。
 
不論中西藥,都是以藥物之毒性去治療疾病,我們業界應齊心協力,積極推廣毒性中藥的安全應用,讓每位醫師都能夠嚴格依從中醫理、法、方、藥原則,學好如何應用毒性中藥或相反配伍,以擴大中醫藥的治療範圍,以及為將來中醫院做準備。從目前情況來看,管委會的判決,只會叫醫師處方毒性中藥時步步為營,甚至索性放棄處方毒性中藥,為的就是避免 「誤墮法網」,假以時日,將不再有醫者為了治病救人, 願意「冒險」處方毒性中藥,這實在是十分可悲!
 
因此,我們期望管委會尊重專業自主,多聽取業界不同的聲音,正視毒性中藥和相反配伍等問題,建立完善的監管機制,幫助中醫藥業界正常、健康地發展。
 
仲景學術中心幹事
陳練泉醫師
李康銘醫師
楊健榮醫師
2018年7月26日
 
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