近日有醫師涉及在臨床上運用「十八反」而被中醫藥管理委員會判為專業失德的個案，引來業界的關注，本中心現就此提出意見。

 

「十八反」一說歷代眾說紛紜，各家有各家有不同的見解。根據現代中藥學的藥物配伍原則，「相反」即兩種藥物配伍，能產生或增加藥物的毒性或副作用，故此「十八反」一般被認為是配伍禁忌。雖然古今不少文獻都有「反藥」同用導致中毒的記載或報導，但同時有很多古方運用「反藥」配伍的先例，例如《金匱要略》的甘遂半夏湯中有甘遂和甘草的配伍，赤丸中有烏頭和半夏的配伍；有人認為附子是烏頭的子根，烏頭反半夏、瓜蔞，所以附子也反半夏、瓜蔞（其實烏頭和附子雖然同源，但在功效上有分別，不應混為一談），但《金匱》中也有運用附子配半夏的方劑，如附子粳米湯，也有附子配瓜蔞根的方劑，如瓜蔞瞿麥丸。在張仲景之後，歷代都有不少醫家運用「反藥」組方，直至現代，亦有不少運用「反藥」治療疑難雜症的案例。根據這些文獻，一方面可以說明「十八反」有可能是不安全的，但另一方面，也說明了「十八反」有其治療的作用。

 

因此可以肯定地說，「十八反」不是絕對的禁忌，而是一種提醒，極其量，是一種告誡。李時珍在《本草綱目》中也說：「相惡、相反同用者，霸道也，有經有權，在用者識悟爾。」可見「十八反」是可用的，只是醫者在運用時須多加留心。

 

本來中醫就有「凡物皆毒」、「毒藥不分」的觀念，藥即是毒，毒即是藥，毒就是偏性較大的藥，治病就是以偏治偏，大偏者更需要治以大毒。「十八反」的配伍雖有可能產生或增加藥物的毒性，但只要掌握得宜，就是醫者的最佳武器。

 

如把「十八反」定性為絕對的禁忌，不但不合乎中醫藥的理論，更會對臨床醫師造成束縛，剝奪患者接受有效治療的機會，最終窒礙中醫藥的發展。因此「十八反」不應該被禁止，反而是應該加強教育和相關培訓，讓臨床醫師對「十八反」在理論上有更深入的認識，並且在運用上有更純熟的掌握。其實不只「十八反」、「十九畏」、「細辛不過錢」等，還有生半夏、生附子等中藥運用的問題，都面臨同樣的處境。醫療作業本來是有一定「風險」的，業界所應該做的是管理好這些風險，而不是削足適履，把這些一切具「風險」的治療都禁止。

 

至於如何管理風險，在尊重專業自主的前題下，我們認為管委會應展開毒性中藥風險專案小組，小組工作內容包括：

1. 搜集歷代中醫文獻當中，自古有之，並廣泛流傳之毒性藥物及相反配伍的應用例子，並列出文獻當中的理法依據以及使用劑量，配伍規律及使用時機。

2. 搜集歷代中醫文獻當中，因醫者誤治而出現的中毒個案，以中醫醫案為鑒誡，分析當中用藥處方不恰當之處，以便於聆訊時，審視醫者是否有嚴重違反中醫理法，而不是直接由驗血報告及病人反應直接入罪。

3. 物色當代相關流派代表人物，當有醫者懷疑不恰當使用毒性中藥或相反配伍，並宣稱自己屬於某流派時，應邀請當代相關流派代表人物作為專家證人，並由專家證人評價醫者是否不恰當使用藥物，而絕非單純考慮藥典「常用量」，或是由不熟識某流派用藥規律之人士，以個人經驗作判斷。

4. 病人出現懷疑中毒反應原因很多，病人曾服用毒性中藥或相反配伍，不代表不良反應必然源於這些藥物，小組應研究不同可能出現類似中毒反應情況，為每一個聆訊提供專業而客觀的意見。

 

不論中西藥，都是以藥物之毒性去治療疾病，我們業界應齊心協力，積極推廣毒性中藥的安全應用，讓每位醫師都能夠嚴格依從中醫理、法、方、藥原則，學好如何應用毒性中藥或相反配伍，以擴大中醫藥的治療範圍，以及為將來中醫院做準備。從目前情況來看，管委會的判決，只會叫醫師處方毒性中藥時步步為營，甚至索性放棄處方毒性中藥，為的就是避免 「誤墮法網」，假以時日，將不再有醫者為了治病救人， 願意「冒險」處方毒性中藥，這實在是十分可悲！

 

因此，我們期望管委會尊重專業自主，多聽取業界不同的聲音，正視毒性中藥和相反配伍等問題，建立完善的監管機制，幫助中醫藥業界正常、健康地發展。

 

仲景學術中心幹事

陳練泉醫師

李康銘醫師

楊健榮醫師

2018年7月26日